Documentation

現在はアスレチックトレーナーとして働いている自分ですが、免許を獲得したのでこれから理学療法士としても働き始めます。その中で最も不安なのがカルテの書き方です。これまでのトレーナーとしての記録方法は、複数の高校で働いていることもあり、自分のノートに記入して、救急車などを呼んだ重傷者の処理のときはノート記入とボスにメールをしています。これまでも数回訴えられるのかという事態がありましたが、この記録で何とか乗り越えてきました。訴訟社会のアメリカは油断なりません。
理学療法を実施するとなるとカルテに更なる責任が生じます。患者に対する責任はトレーナーと同じですが、相手に保険会社が加わります。普段の英語もままならない自分にそれが行えるのかという不安です。練習、反復が必要ですが、これにもテクニックがあるのだろうと考えています。
アメリカの日本同様、大抵SOAPで記録されています。それにCPTコードなどが加わり、時間換算ではなく何を行ったかで算定されます。ほとんどが電子カルテで行われていますが、日本と同じように手書きのものも残すよう心がけられています。これにも随時変更がなされAPTAのHPで確認しなければなりません。細かいことを言い出したらきりがないと思いますので、本題へ。
今私が必要なのはどのように書いていくのか。言葉の使い方などです。ウェブ上での講習を探しましたがよいものが見つからないので、参考となる図書や文献で訓練していきたいと思っています。自分が調べた、手に入れたもので参考になるものを以下に示します。

• 沖縄米国海軍病院カルテの書き方　岡安裕正(著)
• 臨床英文の正しい書き方―英文でカルテを書くために [単行本] 羽白 清 (著)
• Physical Therapy Documentation: From Examination to Outcome by Mia Erickson, Becky McKnight MS PT and Ralph Utzman PT MPH

これらは今のところとても参考になっています。今後は実際の事例で参考になる点が出てきましたら紹介したいと思います。さーがんばろ。