科学と神秘

面白い本だったので紹介します。

生物学者と仏教学者　七つの対論
斎藤成也・佐々木閑　共著
 

科学と仏教を比較し論理的に双方を説明している本です。以前佐々木閑氏の本は読み、仏教の解釈の説明のわかりやすさに感動しました。この佐々木氏の本は癌でなくなった戸塚洋二先生のブログで紹介されていた「犀の角たち」です。その筆者と生粋の科学者であり生物学者であるもう一人の筆者の対論とあり、手にとらずにいられませんでした。

以下が特に注目した内容を自分の意見を入れ箇条書きしたものです。

• キリスト教:　物質世界に神の足跡を。しかしやってもやっても思惑外れるため、その探求が科学のエネルギーとなったと考えられる。仏教：　その世界に対してどう対処していくかを考える、臨床的考え方である。なぜなら、前提においてこの世界における超越者という存在が仏教ではないからである。
• 基礎研究は重要であるが、臨床研究は統計的結果論の集合である。どちらも重要であるが、科学者としては前者の法則を見出したいものである。
• 論理の枠ではおさまらない事象があることを認めつつ、論理で説明できる領域を広げることにある。
• 仏教も科学もこの世の中に法則性を見出すということでは類似した概念がある。しかし仏教はその法則性を精神面に求め、科学は物質世界に求めた。
• 論理の低い部分では権威が横行する。
• 科学で説明できない現象を認めることが神秘主義であり、科学者はそうあるべきか。

これを読むことで、科学者という職業のスタンスを改めて考えました。理学療法もアスレチックトレーニングも多くの事実が、論理的に説明できず統計的に経験的 に理由付けしています。科学と呼べる範囲を広げて、世間との共通言語をこの分野でも増やすことで、治療に生かしたいです。神秘的なところにも耳を傾けなが ら。

日本とアメリカの理学療法の違い

僕の答えは、「レベルや治療に違いはない」ということです。

http://www.aaompt.org/education/conference10/Break_Out_Session/2010_AAOMPT_Cook_Sizer_Breakout_Session_1_and_2_Tailored_Home_Exercise_Updated.pdf

上 記の図は、僕の卒業したテキサス工科大学の理学療法士でもあるサイザー博士が強く強調していたものです。いつも見るものと逆ではありませんか。レベルの高 い研究がピラミッドの頂点にあるのが当たり前では？？これはEBMで証明されているものは最低限のものであり、それを踏まえたうえで臨床での治療は経験か ら決断すべきということです。この考え方に僕は納得しています。

よ くリハビリはアメリカのほうが進んでいるとか、教育のレベルが違うとか、独立診療でアメリカのほうが優れているとかいわれていますが、どちらも経験してき ている僕個人の意見ではそんなことはないと思います。これもよく言われることですが、両国に良いところはあります。しかし、それは文化や歴史の違いで当た り前のことです。それ以前に、科学として理学療法を見つめると、日本とアメリカの理学療法はどの分野においても大きな変わりはないと思います。ひとつの理 由として解明されていないグレイゾーンが多い、なぜかわからないけど効果的ということがあります。二つ目の理由として、根底に今の最前線の Evidenceといわれる研究によって証明されている効果的な治療法があって、その上に経験から基づく治療があることがあげられます。つまりEBMで証 明されていることは当たり前であって、まじめに臨床をしている先生方は皆さんその上に効果的な治療を行って、患者さんに対して結果を残せるようになってい るということが大きな証明だと思います。なぜかわからないけどこうすれば、というように。と考えると、まじめに臨床を積んでいればいい理学療法士になれる ということになります。ではまじめにとはどういうことでしょう。それはやはり何が患者さんのためになるのかと考えることであり、学び続けるということで しょう。そこで一ついいたいのは、やはり英語でスラスラ論文を読めると、一気に世界が広がるのではということです。論文 の数、そして関連分野の数が違いすぎます。今は世界のどこでも、多くの論文、雑誌が読むことができます。自分もまだ不十分ですが、そのことを大きく感じています。それが、一つの臨床で結果を残せる臨床家になる近道に なるのかもしれません。トレーナーにも同じことが言えるのかもしれません。

ビザの苦しみ、、、もう大丈夫ですが

外国人である限り、アメリカで働くためには労働ビザが必要です。僕の現在のステータスはアスレチックトレーナーとしてのH1Bという労働ビザ。それ以前は学生ビザ（F1） の延長のOPT（optional practical training ）と呼ばれる状態でした。

何が苦しかったかというと、昨年9月に雇い主と弁護士が手続きをして応募した労働ビザが下りるのに、つい先週、今年の6月中旬までかかったということです。その間、1月に予定していた日本帰国は中止になり、6月から法的に働けなくなった上に車の免許も失効になり、今の仕事を首になりかけたというもありました。そこで得た教訓が以下です。

１．手続きや必要書類、流れなどをUSCISのウェブサイトでしっかりと把握すること。このサイトで規則の変更なども変更後即時に確認できます。

２．弁護士が経歴から優秀だとしても、実務を行うのはパラリーガルという助手の場合が多いため信用しないこと。大学つきや移民局関連の弁護士には優秀でない人も多いことを理解しておいたほうがよい。

３．USCISのウェブサイトで自分のステータスを確認すること。ケースステータスという画面で自分の申請した書類がどのような段階にあるのか確かめられます。

４．Premium Processという10万円かかる15日以内でビザの手続きを終わらせる特別手段を早期に使うこと。10ヶ月待った僕のビザも、これを使ったら2日で下りました。

５．OPTの延長や他の規則については変更が頻繁に行われるため自分で変更を随時把握すること。

たとえアスレチックトレーナーのビザがあるからといって、他の職種で同じように働けるわけではありません。僕の場合は理学療法士として法的に給料をもらいながら働きたいので、現在の労働ビザに理学療法士という名前を付け加える必要があります。それはこれからすぐに行うので、獲得し次第、注意点などを書きたいと思っています。

黒川節

今日は一つの動画から多くの学びがありました。以前から黒川清氏のブログを見ていましたが、この動画で語られている若い人たちへのメッセージはそのすべてを凝縮したように感じました。是非ご覧ください。

その内容を簡略して書くと、1）挫折をすることは、壁にあったときの答えを出す肥しになる、2）挫折をし、議論、勉強することで自分の強みと興味がはっきりしてくる。そこに向かって進むと自分のすべきこと、自分でしかできないことがなしえる可能性が出てくる、3）世界中に自分と共通する価値観のある、話し合える、または認めてくれるコネクションを作る。それが、人生の幅を決める、というものです。お互いがんばりましょう。

サーマンとレイノルド

私が整形分野の中で理学療法やトレーナーと働いている中で最も難しいと感じることが、根本の原因を突き止め治療することです。それは痛みのある箇所でもなく、疼痛を引き起こしている組織でもなく、その組織に変化を引き起こしている身体全体の動き方であり、生活習慣や競技の仕方です。

最近友人に紹介してもらったレッドソックスヘッドトレーナーのマイク・レイノルド氏のホームページの中で色々な治療やそれに向かう心意気が紹介されています（このブログがすばらいしいので読んでみてください）。例えば、投球動作を行うアスリートで肩に痛みがあるのであれば、後方関節包や肩甲骨のコントロールだけではなく足関節、股関節のROMや、体幹の使い方を見ろといいます。腰痛があるのであれば、神経筋や脊柱はもとより、仕事の中の動きや姿勢から組織に過負荷がかからない方向に導くことが重要だといわれます。

これらのこと自体はとても一般的なことですが、多くの治療家にかけているところだと思いますし、いかんせん難しいです。しかし解剖と運動学を基に考えられます。それらの動きを指導するためにはモーターコントロールを伴う神経科学の理解も必要です。一番上に示してあるビデオはDr. サーマンの学生に向けた講義です。スポーツとは関係ないようですが、上記に書いた本当の原因を突き止めることの重要性がわかり易く語られていますので一度見てみてください。

多くの疼痛の原因は動きと癖にある。

サーマンの本もお勧めです。日本語訳もあります。10年後に、少しはこのようなことが頭の中のアルゴリズムの中に組み込まれて瞬時に治療につなげられるようになっていたいです。

しかし奥が深い！

持ち運び超音波?!

超音波診断機器が小型のものになっているようです。軟部組織の診断（筋健断裂、組織の炎症状態）などに次第に使われているものですし、トレーナーなど現場で働く人にとっては必須アイテムに10年後はなっているかも知れません。
http://www.signosticsmedical.com/

日本でもアメリカでも整形分野で使われ始めている診断用超音波ですが、メリットは何でしょう。MRIやX-rayで同様の診断ができると思われるかもしれませんが、いくつか考えられます。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204549
上記の論文に少し詳細が示されていますが、まず考えられるのが、経済的メリットと時間的メリットでしょう。 他の検査より簡易で安い単価で行うことができます。更なる研究結果が必要ですがその場で医師への紹介が必要かわかる傷害の鑑別診断も可能でしょう。もう一つは生の動きや状態が見えるということです。健の滑走や筋のや滑液包の状態などが関節の動きと同時に読み取ることができます。ドップラーを用いると血流も読み取れます。ただ問題は十分なトレーニングを必要とすることといわれています。専門の米国医師でも10ヶ月以上は超音波診断専用訓練を行います。

これが一般化するとPTとしてもトレーナとしても整形分野での幅が広がるでしょう。患者のためにもなることは明瞭です。職権や医療費の問題はありますが、これが実現化し充実したトレーニングが供給される日が来ることを願います。

儲かる話？

大きな組織内で医療従事者として働いていると、お金をもうけるという考えが二の次になり患者のためには、患者をよくするためにはということを第一に考えています。お金に関しては、業務内でいくら出費を抑えられるか、トレーナーとしては以下に生徒や対象者の出費を抑えられるかということぐらいです。そんな中、日本企業で働いている方たちとお酒を一緒に飲む機会や、iTune Uで講義などを見て、少しお金を異なる視点から見る必要を感じました。

たとえば理学療法士の価値を社会的にあげる、つまりはサラリーをあげていくと考えると、その有用性の証明と、特殊性を示す必要があります。他の職種にできないことで患者のためになり、需要もあるとなれば確実に価値はあがります。そうすれば、保険点数も上がり、病院への収入が上がり、サラリーも増えていくでしょう。

この実現のためには2つの方法があると考えました。一つは今やっていることの水準を上げ、治療者の基準を設け最低限の効果を保障していくことです。そしてもう一つは、新しい分野の開拓を行い、その職種でしかできないことを確立することだと思っています。

一つ目の方法を実現するためには、これまでのエビデンスを結集した公式のガイドラインを各疾患や状態のために組み立てそれを最低限の治療として行っていくこともできるでしょうし、治療者のレベルを保つため数年毎の更新制することもできると思います。そのガイドラインは厚労省に示せるものである必要もあります。そうすることで、入院期間や通院期間が削減でき、しかも効果が出ると思います。国が患者のために使っている無駄と思われる金を削減でき、リハビリ職等にもっと回ってくるという具合です。すると訪問リハビリや外来リハビリが見直されるかもしれません。

2つ目の方法の新しい分野としては、思いつく限り、やはり予防医学、物理療法やロボットなどの使用、そしてリハビリに関した突出した技術と知識でしょう。糖尿、肥満など予防可能な疾患を理学療法士等の力で減らせば、その治療に費やされたお金は余るわけですし、その専門性はわれわれにはあります。物理療法の本当の効果を的確に使い分け治療したり、これから革新的にでてくる患者へのロボットの適用など工学的英知の利用も理学療法士に専門性はあると思います。突出した技術や知識とは、機能障害を診断することや、それに対するマニュアルセラピーや歩行訓練、装具の利用などです。医学的に全身を見てこれを行うことは他の職種にできることではありません。これを発展させこの効果も示せば、患者のためになり、そしてその希少価値からそこへ注がれるお金も量も変わってくるでしょう。

今考えられることを並べてみました。こう考えても、リハビリにビジネス要素をとは言いがたいですね。

Digital Motion X-ray

これはよく整形外科などで環軸関節の評価や骨盤の体重をかけた状態とかけていない状態との違いの評価で行われているX-rayビデオを通して診断画像方法です。他にもバリウムを使った方法もあるでしょう。

これを関節運動異常の評価のために行っている理学療法クリニックが全米各地にあるようです。確かに可視化でき数値化も可能な方法でしょう。しかし問題は効果対、費用と浴びる放射線量です。日本でも医者の監視下で理学療法士が利用しているとことがあるのでしょうか。以下がフロリダでこの器具を扱っている会社のサイトです。面白いので参考にしてみてください。

http://www.dmxworks.com/

作り話

患者やアスリートを診ているとよっぽど明らかなサインや徴候がない限り、客観的に信用のあるテストと病歴を駆使して原因を想像し治療しています。その治療後に反応があればそうだったのかなと、結果が出なければ更なる評価の必要性の検討という風に進んでいきます。医者のように画像や血液検査などを活用すれば、そして経験のある臨床家であればその経験からより正確な診断治療ができるでしょう。

自分のように経験も知識も浅い臨床家には、患者と向き合い考え抜くことを経験として、文献をあさり、他の治療かと議論し知識を増やすしかないでしょう。その上に心理的要素もついてきますね。コミュニケーション能力などの。

こんなことを難しい診断の患者の治療を他のPT/ATと話してあっていて思いました。できるだけ真実を捉えて患者の役に立てるように頑張りましょう。

画像

近年、X線やMRIなどの理解が大変重要になってきています。ここでは現在の自分の専門である整形に関して書きます。身体の理学療法的検査と組み合わせることでより精密な診断が下せるようになるからです。また医者を通さず患者を診ることを目指している米国の理学療法では画像のオーダーなども行えることを視野に入れているので、放射線医を介するとはいえこの知識と技術は不可欠になってきます。実際米国軍隊で働いている理学療法士は画像をオーダーする権限や、ある特定の種類を薬を処方する権限も与えられています。アスレチックトレーナーとしては、整形外科医のアシスタントをするPhysician Extenderという立場で画像などを医師と一緒に解釈したりオーダーすることもあります。

私自身も理学療法士として和歌山医大で予後や治療方針を考えるためにとても重要であることを学びましたし、トレーナーとして診断に不可欠なことも学びました。現在もスポーツの怪我の中で画像が必要か否かが医者に紹介するかどうかの決め手になることが多いです。

自分の印象では、画像ひとつを医師のように正確に解釈する必要はありませんが、腫瘍などの特別な疾患の特徴を知り、その発見でどの専門医に紹介する必要があるのかまではできるようになる必要があると思っています。これには訓練も経験も必要ですし、自分はまだまだです。そんな中医者の間で利用されているものがあります。ACR Appropriateness Criteriaというものでアメリカ放射線学会が提示しているガイドラインです。理学療法士にも必要な知識だと思うので紹介しています。これまでのエビデンスを利用し各々の疾患や障害に対してどの種類の画像診断を行うほうがよいかが示されています。

Musculoskeletal Imagingという項目部分に整形に関するものは掲載されていますので以下のアドレスを参考に見てみてください。

http://www.acr.org/ac

Documentation

現在はアスレチックトレーナーとして働いている自分ですが、免許を獲得したのでこれから理学療法士としても働き始めます。その中で最も不安なのがカルテの書き方です。これまでのトレーナーとしての記録方法は、複数の高校で働いていることもあり、自分のノートに記入して、救急車などを呼んだ重傷者の処理のときはノート記入とボスにメールをしています。これまでも数回訴えられるのかという事態がありましたが、この記録で何とか乗り越えてきました。訴訟社会のアメリカは油断なりません。
理学療法を実施するとなるとカルテに更なる責任が生じます。患者に対する責任はトレーナーと同じですが、相手に保険会社が加わります。普段の英語もままならない自分にそれが行えるのかという不安です。練習、反復が必要ですが、これにもテクニックがあるのだろうと考えています。
アメリカの日本同様、大抵SOAPで記録されています。それにCPTコードなどが加わり、時間換算ではなく何を行ったかで算定されます。ほとんどが電子カルテで行われていますが、日本と同じように手書きのものも残すよう心がけられています。これにも随時変更がなされAPTAのHPで確認しなければなりません。細かいことを言い出したらきりがないと思いますので、本題へ。
今私が必要なのはどのように書いていくのか。言葉の使い方などです。ウェブ上での講習を探しましたがよいものが見つからないので、参考となる図書や文献で訓練していきたいと思っています。自分が調べた、手に入れたもので参考になるものを以下に示します。

• 沖縄米国海軍病院カルテの書き方　岡安裕正(著)
• 臨床英文の正しい書き方―英文でカルテを書くために [単行本] 羽白 清 (著)
• Physical Therapy Documentation: From Examination to Outcome by Mia Erickson, Becky McKnight MS PT and Ralph Utzman PT MPH

これらは今のところとても参考になっています。今後は実際の事例で参考になる点が出てきましたら紹介したいと思います。さーがんばろ。

書籍の電子化

なんと文藝春秋がデジタル化され海外でも読めます。値段は高めですが、これまでかかっていた時間差や送料の問題が解消されました。海外に住んでいる人にとっては便利になってきました。
http://www.bunshun.co.jp/info/110202/

リンクされているサイトには他の雑誌も多数ありました。忙しい人ほど時間を見つけ本をよく読むといいますが、iPhoneなどで読めるようになると、忙しく優秀な人と僕のような暇人でボーっとしている人との差がどんどんついてしまいます。がんばろ。

以前の失敗

何度かブログを続けようとして、すべて数週間で挫折してきました。これからはもっと気楽な形で、自分のノートのように使っていきます。

といっておきながら前回なぜやめたかを記録しておきましょう。前回は新しい自分の分野に関係する論文の抄録を訳していこうということを行っていました。しかし抄録にも著作権があり、雑誌の許可が要ることが判明し危険回避のため止めました。

以下のブログではNEJMの確認を取り、文単位での引用と文章のサマリーを行ってよいといういうことでかかれています。つまりはこのブログのようにしっかりとした許諾を得なければ以前行っていたようなことは危険だということでしょう。
http://overthenejm.blog7.fc2.com/