カルテと保険会社

 9月から理学療法とアスレチックトレーナーの両立が始まりました。僕の所属しているクリニックではMEDENTという電子カルテを使用しています。そのカルテの書き方には定型があり、SOAP形式である上に評価項目などはすでに登録されておりクリックするだけで記載できるようになっています。もちろん病歴や主訴、経過などは自分の言葉で書かなければならない。しかしその中に治療の詳細を記入することは困難なので治療カードのようなもので手書きで記載するものも私用しています。この電子カルテと手書きのカルテの両立は、保険会社に請求するときにも患者に経過を説明するときにも必要ですね。これらのシステムは各病院、各クリニックで異なるので比べることはできませんが、僕の経験からは僕のいた日本の病院とほぼシステムとしては同様です。Medicadeなどの公的システムはありますが民間の保険会社が健康保険を担っており、患者3人いれば3人とも違う保険会社に入っているといった現状です。そのため、CPTコードの計算の仕方や請求コードなどもおのおので異なります。それも地域ごとで異なるようです。ここバッファロー周辺の西ニューヨークではIndependent Health, Univera, Blue Cross, Empireなどが主なようです。



from http://www.millennium-md.com/billing.html

しかし一番異なるのが、いかに現在の評価と治療が医学的証拠に基づいたものを使っているかを保険会社に論理的に示す必要があることだと思います。もしその保険会社が認めない治療法を行っていたり、経過により改善を客観的に示されていない場合、支払いを拒否されることも頻繁にあります。それだけに記載の重要性もわかりますね。しかも訴訟社会のアメリカです。もし治療などで訴えを起こされたときにはカルテが証拠になります。

CPTコードの使い方に関しては以下の資料がわかりやすかったので紹介します。

Gawenda, A. (2006). Coding and billing for outpatient rehab made easy [PDF file]. Retrieved from www.hcmarketplace.com/supplemental/4482_browse.pdf